张某程与王某某因故发生纠纷，王某某将张某程打伤入院。张某程入院时隐瞒病因骗得医保报销。后张某程将王某某诉至法院，请求法院判决王某某支付其全部医疗费用及其他各项费用。一审法院判决王某某支付张某程全部医疗费用，王某某不服上诉，在二审过程中王某某提出新证据：张某程的医疗费已经过医保报销。法院依张某程申请，到医疗保险机构调取了医疗费报销单据。最终，二审法院判决将医保报销部分从赔偿总额中予以扣除。

    本案涉及到的问题只有一个，即：医疗费报销部分应否从赔偿总额中扣除，基本医疗保险基金的追偿权是对受害人行使还是对侵权人行使？ 

    一、《社会保险法》中规定的基本医疗保险基金经办机构的追偿权 

    根据《社会保险法》第三十条的规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。该条规定明确了基本医疗保险基金行使的是对第三人的追偿权，法院在审理上述类似案件时，可以根据该条规定，结合损失填平原则，将医保报销部分从赔偿总额中予以扣除。 

    二、司法实践中存有争议的基本医疗保险基金追偿权 

    对于此案中基本医疗保险基金的追偿权问题，也有法官提出不同的意见：如果伤害确系侵权人所致，受害人通过医保报销的行为即是一种明显的骗保行为，本案中，基本医疗保险基金之所以对受害人的医疗费用先行支付，并非基于第三人不支付或者无法确定第三人，而是基于受害人的骗保行为。受害人报销医疗费是受害人与基本医疗保险基金之间的法律关系，与侵权人无关。因此认为，此时，判决将医保报销部分从受害人的赔偿总额中扣除后，再由基本医疗保险基金经办机构向第三人追偿并不适当，基本医疗保险基金应向受害人追偿并依法追究受害人的骗保责任。

     笔者认为，处理该类案件应首先明确两个原则，一是受害人不能得到医保和侵权人的双重赔偿。根据损失填平原则，人身损害赔偿是赔偿受害人的实际损失，具有填补性质，如果受害人因为受伤害得到额外利益，容易引发故意受伤及骗保等道德风险。二是侵权人不能因为医保报销而减轻赔偿责任。社会医疗保险的目的是为了保障公民在患病时能够得到医疗救治，而不是为了减轻有过错的侵权人的赔偿责任。 

    《社会保险法》第三十条关于追偿权的规定遵循上述两个原则，且基本医疗保险基金经办机构对侵权人的追偿权是一项法定权利，受害人(即参保人)和侵权人不得达成契约影响该权利的行使，也不得以债的相对性为由抗辩该权利的行使。

     对于本案中受害人隐瞒病因骗取社保基金先行支付的行为，属于《社会保险法》第88 条“以欺诈、 伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的”情况，应当由社会保险行政部门责令退回，并对受害人处以罚款。

    但本案的实际情况是，已经报销的医疗费并没有被退回，且无法预知社会保险行政部门是否会追究受害人的责任。此时，从损失填平的角度，只能认定受害人的实际损失，将医保报销部分在赔偿总额中予以扣减，而不能基于债的相对性认为受害人骗取医疗费是受害人与基本医疗保险基金之间的法律关系，从而将医疗保险基金对侵权人的追偿权转移给受害人。只有在受害人同时领受医疗保险基金先行支付和侵权赔偿待遇的情况下(此处又区分为不同情况：医疗保险基金在第三人不支付或无法确定第三人的情况下先行支付，后侵权人出于自愿或其他原因完全履行赔偿责任；或者在受害人骗保而侵权人不知已经医保报销的情况下完全履行赔偿责任；或者在侵权人已经完全赔偿的情况下受害人又骗保)，由于医疗保险基金经办机构对第三人的追偿权失去了法定的条件，才能依据不当得利向受害人行使返还请求权或依法追究受害人的骗保责任。

    （文章来自：河北凌众律师事务所  王立强律师）