前言：在司法实践中，人们常说保险法第十七条提示告知义务和保险法第三十条不利解释原则是保险公司的两个天坑，很多时候在诉讼过程中，对方都选择在这两个坑上来做文章，乐此不疲。其实，从法律去分析，更多的时候往往并不是法律出现了问题，而是这些法律条款被人恶意利用，歪曲了立法初衷。使本来很实用的法律条款在实务中成为了笑话。下面我们根据一个案例来剖析一下，保险法第三十条不利解释原则在实务中是如何被利用，我们作为法律人应当如何正确运用这个条款来维护自己合法权益

一、基本案情

某人民医院于2014年8月发生了医疗事故，导致受害者王某死亡，该事故经法院判决某医院赔偿死者家属个各项损失共计354789元。该医院在某保险公司承保医疗责任险一份，责任总限额100万，每人每次赔偿限额为20万，绝对免赔额1万。事故发生在保险期间内，故此保险公司在赔偿完死者家属以后，起诉保险公司要求在总限额100万内，对其支付的354789元全额进行赔偿。

      （一）原告诉称

   原告诉称，李某、王某、梁某诉某医院关于王XX医疗事故纠纷，经XX人民法院和XXX中级人民法院作出判决后判定原告向死者家属赔偿各项损失354789元，某某法院依法从某医院划扣了此款，原告向保险公司申请对该损失的理赔，但是被告拒绝按照判决书的金额予以赔付，故此请求法院依法判令被告按照判决书认定的损失354789元承担赔偿责任

（二）被告辩称

1、原告在被告投保医疗责任保险一份，原告的医疗事故发生在保险追诉期间内。2、原告与被告之间订立的医疗责任保险明确约定，每人每次限额为20万，每次事故的免赔率为5%，而原告起诉的金额远远高于其投保金额。3、死者王某的死亡系其原有疾病发展的过程，是自身内在因素导致，故此该事故不属于医疗责任险承保范围。

（三）上诉人XX保险公司诉称

（1）一审法院适用法律存在错误

被上诉人在上诉人处投保的医疗责任保险事实清楚，并不存在一审法院所称的条款约定不明确，双方存在歧义的情形。因为保险合同中约定的“累计限额100万”是指的保险期间或者追溯期内发生医疗事故的总共累计限额，不管保险期间发生多少次医疗事故，上诉方总共累加赔付不超过100万。“每次事故责任限额20万”是指的在保险期间或者追溯期内，每一次发生的医疗事故保险人应该承担的保险限额为20万。两者约定的内容不相同，不存在理解上的误区，本案中被上诉人一次医疗事故产生了354789元，因此应当适用合同条款中的“每次事故限额20万”的约定，一审法院以《保险法》第三十条作为裁判依据，显然是错误的

（2）一审判决认定事实不清，加重了保险人的保险责任

上诉人作为保险人，按照保险人与被保险人双方保险合同约定收取相应保费，并在承保范围内承担相应的保险责任。而按照 “每次事故责任限额为20万” “每次事故免赔率为5%”的保险合同约定，上诉人只需在上述赔偿限额和免赔率范围内承担保险责任，而一审法院判决上诉人承担354789元，显然高于上诉人的承保范围。而按照约定上诉人应承担赔偿的金额为：200000元—（200000元*5%）=190000

（四）被上诉人辩称

    被上诉人辩称：一、保险公司自己也承认累计限额100万元是合同期内发生事故的总共累计限额，即无论发生多少次事故，保险公司累加赔付不超过100万，而实际上被上诉人在合同期间内实际理赔也并未超出累计限额。二、按保险公司对每次20万限额的理解，显然错误。从逻辑上等于保险公司限定了一个医院一个合同期内最多不能超过5起医疗事故，显然不符合生活规律，医疗事故有可控性，但是却是不可控的；合同期内1年可能只发生一个医疗事故，就

可能赔偿超过100万元，难道只给医院理赔20万元吗？这样理解显然不公平，所以，保险公司主张在20万元内支付理赔款不成立。

     二、法院公开审理查明

     （一）一审法院审理查明

经一审法院审理查明以下事实：李XX、王某、梁某某因医疗责任纠纷将本案原告XX人民医院诉至本院，本院作出民事判决，判决本案原告一次性赔偿上述当事人各项损失共计354789元，判决后双方均提起上诉，XX市中级人民法院作出判决，驳回上诉维持原判。判决生效后，李某等申请执行，本案从XX人民医院依法划拨了上述款项。本案原告在本案被告处投有医疗责任保险一份，事故发生在保险追溯期间内。

（二）二审法院审理查明

被上诉人对上诉人提交的投保单真实性认可，但不认可上诉人保险公司的观点，故对投保单的真实性予以确认，其他的基本事实与一审查明的事实一致。

     三、裁判理由

（一）一审法院认为：本院认为，本案焦点系被告是否应当赔偿原告因医疗责任支付的赔偿款 354789元，双方保险合同约定保障内容：按照《医疗责任保险条款》保障项目：医疗责任（2011) 版，保险金额1000000元，法律费用累计责任限额 20000元，累计责任限额 1000000元，每次事故免赔额 1000元，每次事故责任限额 200000元，每人责任眼额200000元，每次事故免赔率5%, 精神损害每人责任限额60000元。被告主张，该保险条款约定了每人每次责任限额为200000元，每次事故免赔率为5%, 原告主张的数额高于其投保的限额，即使赔偿也应为190000元。本院认为，双方关于保险金额为 1000000元无争议，关于每次限额，保险合同即约定了累计责任限额为1000000元，又约定了每人每次的限额，即约定了每次免赔数额为 1000元又约定了每次事故的免赔率为5%, 应属约定不明确，但却明确约定了累计责任限额为 1000000元。因该条款约定不明确，双方存在歧义，根据保险法第三十条规定，对保险人提供的格式条款订立的保险合同，被保险人或者受益人对合同条款有争议的应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两个以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此应作出有利于原告XXX医院的解释、原告主张被告应赔偿的数额为354789 元小于累计责任限额1000000元，故保险公司应在不超过累计金额 1000000元的限额内赔偿，故原告主张应于支持，被告之辩不予采信，

（二）二审法院认为：，被上诉人XX医院在一审提交的涉案保险单保障内容载明：累计责任限额 1000000元，每次事故免赔额 1000元：每次事故责任限额200000元，每次索赔免赔额 1000元； 每人责任限额 200000元，每次事故免赔率5%, 精神损害每人责任限额60000元。根据以上保单内容、累计责任限额 1000000元应为保险期内或追溯期内发生医疗事故的累计赔偿限额。上诉人保险公司提交的涉案投保单中的“医疗责任赔偿限额”栏对此也进行了明确记载：“每人赔偿限额20万”、“累计赔偿限额100万”， 与“医疗责任赔偿限额”对应栏载明“每次索赔免赔额／率：5%或1000元二者以高者为准”。基此，涉案医疗事故为保险期间或追期期内的发生的医疗事故、上诉人保险公司应当就涉案医疗事故向被上诉人XX医院支付保险金：20万元－ (20万元＊5%) =19万元，故一审法院认定事实有误，本院予以纠正。

四、裁判结果

（一）一审法院裁判结果

被告XXXX财产保险股份有限公司石家庄市分公司本判决效后十日内赔偿原告XXXX人民医院损失354789元

（二）二审法院裁判结果

综上所述，上诉XX保险公司的上诉请求成立，予以支持、依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定判决如下：

（1）撤销XXXX人民法院一审民事判决；上诉人XX财产保险股份有限公司于判决生效后十日内支付被上诉人XX人民医院保金人民币19万元；

（2）驳回被上诉人XXXX人民医院的其他诉讼请求。

五、案例评析

本案是非常典型的医疗责任险保险合同纠纷，案件事实简单，法律关系明确。保险公司并不存在拒赔的情形。但是，保险公司需要赔偿并不代表被保险人可以对超出保险限额部分予以索赔，保险法第三十条，不应该成为被保险人打着理赔的旗号谋求法非法利益的口袋条款。就本案而言，很明显一审法院作出了一个错误的判决，该判决所引用的法条依据和事实认定都是很业余的，下面我们就对本案一审法院的错误进行一个全面的分析：

本案一审判决的法律依据是《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”我们将本规定归纳出来三个关键词“格式条款”、“通常理解”“有利于被保险人和受益人”。可以看出保险法30条的规定是一个逐层递进的过程，该规定适用的前提是格式条款，当格式条款有争议的时候应当优先选择用通常理解予以解释，如果用了通常理解仍然产生了两个以上的解释，那么这个时候才会触发不利解释原则。

首先我们来说说该法条的适用前提“格式条款”，什么是格式条款？

合同法第三十九条第二款已经对格式条款做了一个明确的定义：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”我们根据该定义结合本案来看，本案中原被告之间诉争的“每人每次赔偿额20万”和“总限额100万”的内容是约定于被告在投保时填写的投保单和保险单之中。那么投保单和保险单否属于合同法三十九条所说的格式条款呢？众所周知，保险合同是由投保单、保险单、保险条款和保险批单等保险凭证共同构成的。这里面是否所有的保险凭证都是格式条款呢?显然不是的，构成保险合同的这些凭证中只有保险条款是重复使用、预先拟定并在订立合同时未协商的条款，也只有保险条款满足格式条款的法律定义。而其他的凭证比如投保单是在签订保险合同时双方协商拟定的并非提前拟制，被保险人根据拟定内容缴纳保费，投保单和保险单均不能重复使用，每个被保险人对应不同的投保单和保险单。故此，投保单和保险单均不属于格式条款。而一审法院将约定在投保单和记载于保险单中的内容视为格式条款，从而适用保险法第三十条予以认定显然是错误的。

其次，适用保险法第三十条的第二个前提是在格式条款产生争议后首先要用“通常理解”去解释。合同法第一百二十五条：“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。合同文本采用两种以上文字订立并约定具有同等效力的，对各文本使用的词句推定具有相同含义。各文本使用的词句不一致的，应当根据合同的目的予以解释。”也就是说，当格式条款产生争议后，还不能马上适用不利解释原则，应当按照上述规定结合合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则以及运用各种法理文义等方法对争议的内容进行解释。而本案中的争议内容“保险总额100万”和“每人每次限额20万”二者使用的语句和合同的目的都不存在理解上的误区，即使从字面意思来解释“累计限额100万”是指的保险期间或者追溯期内发生医疗事故的总共累计限额，不管保险期间发生多少次医疗事故，上诉方总共累加赔付不超过100万。“每次事故责任限额20万”是指的在保险期间或者追溯期内，每一次发生的医疗事故保险人应该承担的保险限额为20万。也就是说不管被保险人保险期间内一次事故造成多少损失，保险公司一次最多赔偿20万。不管保险期间被保险人发生多少次事故，累计赔偿额最多100万。二者内容不同，目的不同，通常理解不存在任何困难。

当通常解释解释都不存在任何困难的时候，更不可能产生两个两个以上的解释，没有两个以上的解释，那自然不利解释原则不能适用综上，一审法院的判决曲解了保险法第三十条的规定，将这个条款用成了口袋条款。二审法院查明了事实，依法予以了纠正，还了办案一个公正的判决。

（河北凌众律师事务所律师  郭君）